随访工作是构建脑卒中全生命周期健康管理的重要一环。为高质量完成脑卒中患者院后健康管理，2024年7月朝阳市中心医院组织神经内外科医生、护士、脑心健康管理师对2023年出院满12个月的脑卒中静脉溶栓、血管内治疗、颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架植入术、脑出血手术、颅内动脉瘤手术治疗的患者及部分未行以上脑卒中相关技术治疗的脑卒中患者31人进行了集中面对面随访。

　　前期脑卒中筛查基地管理办公室围绕各个环节对参加面访项目的管理人员和专业技术人员进行了培训，多次沟通与讨论后确定了面访工作流程，为确保面访率，健康管理师通过多种形式与患者取得联系，向干预对象详细介绍面访项目的相关事项及预约现场时间。

　　为使患者在面访中得到更全面、规范的用药、康复、生活方式指导等的健康宣教，面访选在朝阳市中心医院健康小屋举行，经过专业培训的管理人员、脑心健康管理师、高年资临床医生对面访者现场免费测量血压、身高、体重、血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸等检查检验，并对卒中患者进行相关评分。开展了房颤、高血压、卒中识别和120急救以及脑卒中高危危险因素的防控等的健康讲座，进行专业解答，以便及时采取有效措施，调整患者二级预防用药。通过出院后健康管理对出院后的卒中患者进行长期跟踪随访，为患者提供三级预防保健知识、用药咨询、康复指导等综合服务，完善个人随访档案，尽最大的努力减少脑卒中事件的再发，提高患者生活质量，使其能够尽快回归社会，恢复正常生活，减少社会及家庭的负担。

　　朝阳市中心医院作为国家脑卒中筛查基地自开展脑卒中高危人群筛查工作以来，建立了完善的脑卒中防治工作体系，全面开展人群脑卒中危险因素早期发现和综合干预管理工作，持续开展全人群的脑卒中防治健康宣传教育工作，全面推广应用脑卒中防治适宜技术，深入开展医务人员规范化培训，积极探索脑卒中防治的新模式，优化卒中预防、治疗、康复及健康管理工作，来提高脑卒中防治能力和水平。12年在市内及周边县区、社区展开脑卒中筛查与干预工作，实现了院内外筛查人数累计超7万例。朝阳市中心医院已建立长效机制组织中青年专家开展人群的脑卒中主要危险因素甄别，针对脑卒中的中高危个体制定随访方案，每月组织出院患者开展集中面访。