辽卫建〔2018〕17号
扈利苹代表:您提出的关于为农村老人免费监测血压、血脂和血糖的建议收悉，现答复如下:
按照医药卫生体制改革相关政策要求，我省各级政府发挥政府职能作用，积极筹集资金，不断加大公共卫生服务投入力度，重点加强对包括农村老人监测血压、血脂和血糖在内的慢病预防控制管理，提升全体公民健康水平。
一、提供国家基本公共卫生服务项目
2017年，各级财政筹集资金12.1亿元，支持我省基本公共卫生服务均等化。基本公共卫生服务人均经费由2011年的15元提高到50元，2018年将提高到55元。
目前，国家基本公共卫生服务增加至14大项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管、免费提供避孕药具和健康素养促进。在居民自愿的基础上，由乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构免费为居民提供。其中，按照新版《国家基本公共卫生服务规范》要求，对65岁及以上常住居民提供包括监测血压、血脂、血糖等项目的老年人健康管理和老年人中医药健康管理；对35岁及以上常住居民每年提供一次血压、血糖监测，并对确诊的患者提供高血压和2型糖尿病健康管理。
（一）老年人健康管理
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
1、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
2、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
3、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
4、健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。
（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。
（2）对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。
（3）对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
（4）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
（5）告知或预约下一次健康管理服务的时间。
（二）老年人中医药健康管理
每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
1、中医体质辨识
按照老年人中医药健康管理服务记录表的33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
2、中医药保健指导
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
（三）高血压患者健康管理
1、筛查
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：
血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；
超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：
超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2
腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖
高血压家族史（一、二级亲属）；
长期膳食高盐；
长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；
年龄≥55岁。
2、随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
3、分类干预
（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
（四）2型糖尿病患者健康管理
1、筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
2、随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
3、分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
为了提升基本公共卫生服务质量，我省将绩效考评工作作为推动项目各项任务落实的重大管理措施，每年组织开展基本公共卫生服务项目绩效考评工作。按照国家有关基本公共卫生服务项目绩效考评的要求，建立健全考评制度，完善考评指标体系，严格考评程序，规范绩效考评，从注重过程考评转向注重结果考评，将服务质量和居民感受度列为重要考评内容。采取基层机构自查、县（市、区）级全面考核、市级及省级抽查复核的模式开展绩效考核。考核结果作为各级分配基本公共卫生服务项目补助资金的重要因素，奖优罚劣。
二、开展重大公共卫生项目
2017年，省及以上财政筹集资金3.5亿元，支持开展重大公共卫生项目。支持包括脑卒中高危人群筛查和干预、心血管病高危人群筛查与干预等重大公共卫生服务项目，提升了城乡群众医疗保健水平。
三、建立覆盖城乡居民的医疗保障体系
2017年，省及以上财政筹集资金71.6亿元，支持建立覆盖城乡居民的医疗保障体系。2017年，城乡居民参加医疗保险政府补助标准达到每人每年450元，2018年将提高到490元。同时，对城乡居民医保补助资金采取当年预拨、次年结算的方式，确保各级补助资金及时足额落实到位。
今后，我省各级政府将进一步落实政府责任，加大包括农村老人监测血压、血脂和血糖在内慢病预防控制的财政投入和保障力度，对城乡居民健康问题实施干预措施，促进居民提高健康意识，改变不良生活方式，逐步树立起自我健康管理的理念，减少主要健康危险因素，预防和控制传染病及慢性病的发生和流行，提高公共卫生服务和突发公共卫生服务应急处置能力，建立起维护居民健康的第一道屏障。
辽宁省卫生计生委
2018年5月17日
