辽卫提〔2020〕16号
艾华等委员：
您们提出的关于提高我国家庭医生签约服务质量的提案收悉，感谢您对我省家庭医生签约服务工作的关注，现答复如下：
家庭医生签约服务作为守护居民健康的一道重要防线，近年来从国家层面不断递进式强力推进，国家卫生健康委先后下发通知，明确要求在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。
您提出的家庭医生签约服务质量存在的问题非常准确，如全科医生资源缺乏，家庭医生业务水平有限，服务形式结构简单，供需双方激励机制缺失等这些问题，也是我们一直在不断强化，不断完善的重中之重。
一、大力加强全科医生队伍建设
（一）全科医学学科设置情况。根据国务院学位委员会、教育部《学位授予和人才培养学科目录设置与管理办法》（学位〔2009〕10号），学位授予单位可根据自身发展需要和学科条件，在一级学科学位授权权限内自主设置临床医学相关专业或方向。2011年，国务院学位委员会办公室批准在临床医学专业学位类别下增设全科医学领域；2012年，学位授予单位开展临床医学全科医学领域专业学位研究生招生培养工作。目前，全科医学专业为临床二级学科。从国际经验以及医学人才成长规律来看，医学院校本科教育阶段一般只设置临床医学专业，以利于为临床医学生打下坚实、宽厚的医学基础，全科医生的培养主要通过住院医师规范化培训等毕业后医学教育完成。因此，《普通高等学校本科专业目录（2012年）》（教高〔2012〕9号）中未设置全科医学专业。目前我省各医学类高校临床医学专业本科学生在校期间为通科培养，课程体系基本能够满足全科医生执业要求。
下一步，我们将按照委员的建议，深化全科医学教育，进一步加强与多部门的协同配合，指导我省医学类院校做好临床医学等相关专业培养规划，强化面向全体医学类专业学生的全科医学教育，加强全科医学师资队伍和全科医学实践教学基地建设，不断提升全科医学人才培养水平,更好的服务家庭医生医师队伍建设。
（二）强化全科医生培养培训，提高家庭医生业务能力。省卫生健康委高度重视针对基层医疗技术人员的全科医生培养工作，启动了全科医生转岗培训、乡镇卫生院全科医生特岗计划、助理全科医生订单定向免费培养、全科医生住院医师规范化培训等工作。加强基层医疗卫生人员的慢病知识及技能培训，启动“强全科基层行”系列培训项目，开展培训47场次，培训5245人。截至2019年底，全省城乡每万名居民拥有注册全科医生3.1名，提前完成2020年工作目标。
2020年，在做好常规全科医生培养的基础上，将持续加强全科医生理论与技能培训，继续实施“强全科基层行”系列培训项目，提高基层全科医生临床诊治能力和健康管理水平。项目围绕高血压、脑卒中、糖尿病、冠心病等居民常见病，依托各学科领军人才和三甲医院资源，遴选相关专业临床经验丰富的师资承担巡讲和培训任务，制作统一的培训大纲，确保培训内容严谨规范。不断提升基层医疗机构对这些常见病的早期识别、规范诊疗和管理能力，促进家庭医生签约服务工作的深入实施。
二、不断完善家庭医生签约服务激励机制
（一）科学制定基层卫生专业人才职称评审标准。我省历来重视基层卫生专业技术人员职称评审工作，2016年省人社厅会同省卫生健康委根据国家文件精神出台了《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的实施意见》（辽人社职〔2016〕84号），针对基层卫生专业技术人员完善了评审体系，优化了评审条件，完善了评审内容。一直以来，卫生系列高级职称实行考评结合、分层分类的评价方式。根据基层医疗卫生机构功能定位和工作特点，近几年我们提高基层卫生专业人才评审的专业性、针对性，注重对工作实际和能力业绩的评价，并适当提高相关基层卫生专业技术人员评审通过率；在评审条件上，放宽了对基层医疗卫生机构申报人员学历、资历以及论文、科研等要求，取消对乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层卫生专业技术人员论文的硬性要求；在评审内容上重点考核提供基本公共卫生服务，以及常见病、多发病的诊疗、护理、康复等综合服务，承担公共卫生管理工作，以及对村卫生室、社区卫生服务站的综合管理、技术指导和乡村医生的培训等工作情况。
下一步，我们将继续根据国家职称制度改革及分类推进人才评价机制改革精神，针对基层卫生专业技术人员职业特点，进一步完善全科医生、家庭医生等基层卫生专业技术人员的评审标准，改进评价方式，激发基层卫生专业技术人才创新创业积极性，不断提高我省卫生人才队伍建设水平。
（二）改革完善基层医疗机构薪酬制度。一是明确按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，合理核定政府办基层医疗卫生机构绩效工资总量，提升基层医疗卫生机构全科医生工资水平，使其工资水平与当地县级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接。鼓励基层医疗卫生机构聘用经住院医师规范化培训合格的全科医生，各市要根据实际，在核定绩效工资总量时给予其进一步倾斜，切实增加全科医生岗位吸引力。建立基层医疗卫生机构绩效工资水平正常增长机制。完善绩效工资分配，调动基层医疗卫生机构医务人员工作积极性，鼓励各地区、各单位在内部绩效工资分配设立全科医生津贴。二是家庭医生签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，可视工作完成情况按照50%-70%比例用于人员薪酬分配，且不纳入绩效工资总量调控基数，并将10%的比例用于家庭医生团队职业能力提升的教育培训活动。
（三）强化医保政策支持。我省各地坚持政府主导与发挥市场机制作用的结合，坚持居民自愿与政策引导相结合，坚持创新内部运行机制和完善外部配套政策相结合，陆续出台了适应家庭医生签约服务的医保支付政策。例如，沈阳市和本溪等市从医保基金中拿出部分资金，对家庭医生签约给予补贴，按照实际签约人数，每人补贴一定额度，如沈阳市医保补贴标准为30元/人。通过医保资助签约的方式，有助于扩大家庭医生签约服务的实施范围。对于提案提出的医保差异化支付政策，我省各市在城镇职工医保和城乡居民医保制度建设过程中，都给予了相应的落实。尤其是在整合城乡居民医保制度的过程中，各市为促进基层医疗卫生机构的发展，针对性地出台了差异化的医保支付政策。主要是通过降低起付线、连续计算起付线、提高基层医疗机构住院报销比例等措施，引导居民到基层就医，充分发挥医保资金的杠杆作用，以此提高家庭医生签约服务的吸引力。目前，我省各地城乡居民医保对基层医疗卫生机构的支付比例普遍在85%以上，三级医院支付比例在70%左右。以沈阳市为例，2020年成年人在三级医疗机构就医起付线标准为800元，报销比例75%；二级医疗机构起付线标准为600元，报销比例80%；一级医疗机构起付线标准为400元，报销比例85%；基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生中心）起付线标准为200元，报销比例90%。结合不同等级医疗机构的医疗费用额度，实际支付水平的差距明显，切实发挥了医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用，有力地促进了分级诊疗。
下一步，将按照省委、省政府工作部署和要求，进一步发挥医保基金战略性购买医疗服务和医疗资源的重要作用，支持基层卫生服务机构提高业务能力，促进家庭医生签约服务全覆盖，不断增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
三、积极推进分级诊疗和医联体、医共体建设，提升基层医疗服务能力
我省的分级诊疗制度建设工作以提升基层标准化建设为基础，以制度创新为动力，以医联体建设为抓手，以三医联动为契机，以强基层为目标，实现了优质医疗资源上下贯通，取得了阶段性成效。2018年，全省乡镇卫生院上转率0.7%，同比降低12.5%。2019年以来，以医联体建设为重点，以分级诊疗考核评价工作为推动，全省分级诊疗制度稳步实施。截至2019年12月底，我省建成各类医联体388个，其中城市医联体90个，县域医共体80个，专科联盟166个，远程诊疗协作网52个，覆盖1.86万个基层医疗卫生机构。全省14个市医联体内上、下转诊患者比上年同期均有显著增长，且下转患者增幅明显高于上转患者增幅。依托基层医疗机构和医共体内的专科医生组成的签约服务团队，不断拓展签约服务内涵，优化服务流程，为居民提供全方位、连续性的健康服务，实现“签约一人、履约一人”。
四、做实做细家庭医生签约服务
（一）推行“三三模式”，完善签约服务。2019年省卫生健康委总结提炼了试点城市的家医签约经验，形成了适合我省实际的家庭医生签约服务“三到位、三保证”的“三三模式”在全省推广。
1.团队到位。家庭医生签约服务团队主要由基层医疗机构全科医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，同时团队要引入符合条件（医共体或医联体）的三级公立医院（医共体或医联体医院）专科（全科）医师和退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，还要结合实际吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。
2.功能到位。一是为签约居民提供基本医疗（就诊、用药）、公共卫生和约定的健康管理服务，并合理设定基础性签约服务包和针对不同人群设计的多层次、多类型的个性化签约服务包；二是为签约居民提供转诊服务。城市公立三级综合医院或专科医院，要对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色通道；通过给予家庭医生团队一定比例的三级医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院。
3.服务到位。家庭医生团队要主动完善服务模式，依据协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。家庭医生签约服务必须保证“签而必约”，要以“群众健康需求”为本，积极、主动、热情做实、做细、做好相关服务。
4.保证多劳多得。家庭医生签约服务按年按服务包收取签约服务费，服务费原则上由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。医疗机构在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜等政策，并对通过相应评价考核的家庭医生团队和参与签约服务的三级医院医师予以资金支持和引导，落实在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面向全科医生倾斜政策。激发广大医务工作者参与家庭医生签约服务的积极性和主动性。
5.保证群众满意。通过开展多种形式方便、快捷、适宜的优质、高效签约服务，努力满足签约群众卫生健康需求，做到群众满意。
6.保证提高健康水平。保证签约服务效果，有效控制或降低签约群众常见病、慢性病、传染性疾病发病率，在努力减少“重病”、“大病”患病率的同时，积极对患有“重病”、“大病”的签约群众提供诊疗服务或帮助，并通过健康促进、引导群众采取健康生活方式等措施，实现人民健康共建共享，全面提高人民健康水平。
“三三模式”的推广，对于稳步提升家庭医生签约服务质量，保证做实做细签约服务，提升广大群众卫生健康服务获得感，提高全省人民健康水平具有重要意义。
（二）丰富服务内容，优化服务形式。我省各地不断丰富家庭医生签约服务的内容和形式，根据服务能力和需求，积极开展分类签约，合理设定了包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务包，并且着重对重点人群的健康特点和基本需求进行分析梳理，科学制定适合不同重点人群的多层次、多类型的个性化签约服务包，如老年人服务包、孕产妇服务包、儿童服务包、高血压/糖尿病患者服务包等。家庭医生团队通过门诊治疗、随访、健康咨询、信息推送等多种方式，针对不同人群、不同服务需求提供精准健康服务。比如：提供长期处方服务，在安全、合理、有效的前提下，为患有慢性病的签约居民开具4-8周的长期处方，减少其往返医疗机构的次数。畅通转诊渠道，二级以上医疗机构为签约居民开通转诊绿色通道，在专家号源、住院床位、检查检验等方面提供便利。积极推进上门服务，在科学评估、合理分级的前提下，可以为失能半失能高龄老人、残疾人、终末期患者等确有需求的人群提供上门医疗卫生服务，将签约服务从机构延伸至社区和家庭。采取信息化手段以及上门随访、问卷调查等方式了解签约居民满意度，收集意见建议，及时改进工作方法。
目前，我省已有部分市采取专科医生加入团队开展家庭医生签约服务，下一步将逐渐扩大覆盖面，进一步探索开展组合签约,引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级或三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，或结合本地医疗服务体系建设情况直接选择一所三级医院，签约居民可在签约组合内任意选择一家医疗机构就诊。城市公立三级综合医院或专科医院，由全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色通道。通过给予家庭医生团队一定比例的三级医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院。
截至2019年底，全省共建立家庭医生签约服务团队13823个，辖区内常住人口签约率42.60%，包括0-6岁儿童、65岁以上老年人、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、肺结核患者、严重精神障碍患者、残疾人、计划生育特殊家庭、贫困人口、困难人群等在内的重点人群签约服务率达到69.82%，2019年各市家庭医生签约服务满意率均达到80%以上。
今后，我们将继续推广“三三”模式，强化绩效评价，总结经验，加强宣传，推进利用信息化手段，逐步实现签约服务管理信息化，提高工作效率，进一步夯实家庭医生签约服务质量，切实提高群众健康水平。
再次感谢您对全省卫生健康工作的关心支持，请您多提宝贵意见。
辽宁省卫生健康委
2020年6月5日
