辽卫提〔2022〕82号 

何秋委员： 

　　您提出的关于建立重大疾病综合信息监测，加强心脑血管 防治力度的建议已收悉，现答复如下： 

　　我省高度重视重大疾病的检测工作，目前我省通过各级疾病预防控制机构、社区卫生服务中心以及乡镇卫生院等城乡基本医疗卫生机构免费向辖区内常住居民每年提供1次血压测量服务。通过双向诊疗制度，在二级及以上医疗机构就诊的高血压、糖尿病患者信息会及时转至基层，并由基层医生为其建立电子档案，动态掌握我省心脑血管疾病危险因素的发病率等信息，更好的指导卫生资源有效利用，并及时调整疾病预防控制决策支持。 

　　社区卫生服务中心和乡镇卫生院等“前哨单位”对辖区内的高血压和糖尿病患者进行建档管理。每年免费对患者进行4次面对面随访，对随访中发现的指标控制不良的患者紧急处理后转诊到上级医疗机构，情况稳定后再转回社区开展综合管理。通过双向转诊制度以及医联体建设，将医疗防控体系与疾病预防控制相结合，对高血压、糖尿病患者进行综合管理、随访、跟踪和干预。卫生健康部门定期开展现场指导和考核，监督随访质量和辖区内慢病管理情况。 

　　我省通过心脑血管疾病早期筛查与综合干预项目、基本公共卫生服务项目等定期举办的“雄鹰计划”、“群雁计划”，以及“云鹊医”APP等均为针对基层医疗机构工作人员开展的定向培训，包括各类慢性病管理和诊疗培训等内容，切实提高基层医生的慢病综合管理能力和诊疗水平。心脑血管疾病早期筛查与综合干预项目的宣传培训和义诊活动贯穿全年，每年定期组织三级甲等医疗机构专科医生现场指导基层医生开展工作，通过培训宣传，使基层医师充分了解心脑血管疾病预防的重要性以及具体的预防方式和监控措施。 

　　下一步，我委将继续做好重大疾病综合信息监测工作，并通过城乡基本医疗卫生机构免费向辖区内重点人群提供检测服务。开展采取丰富多样的宣传形式，通过各类宣传以及“世界卒中日”等活动向全社会进行广泛宣传，提升居民自我管理和监测意识，降低远期心脑血管疾病发病率。 

　　感谢您对我省重大疾病和心脑血管疾病预防工作的关注和支持。 

　　                                               辽宁省卫生健康委 

　　                                                2022年6月17日