各市卫生计生委、省直各医疗机构：

　　为加强我省医疗质量控制中心的建设和管理，提高医疗质量，保证医疗安全，促进医疗机构相关专业医疗质量持续提升，保障人民群众的健康权益，根据《医疗质量管理办法》和《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），我委组织制定了《辽宁省医疗质量控制中心管理办法》。现印发给你们，请遵照执行。

　　

辽宁省卫生计生委

　　2017年5月5日

辽宁省医疗质量控制中心管理办法

　　第一条 为加强医疗质量控制中心的建设和管理，提高医疗质量，保证医疗安全，促进医疗机构相关专业医疗质量持续提升，保障人民群众的健康权益，根据《医疗质量管理办法》和《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号，以下简称51号文件）的规定，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称医疗质量控制中心（以下简称质控中心）或小组，是指由省、设区的市级卫生计生行政部门组建的，对辖区内医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的组织。

　　第三条 辽宁省卫生和计划生育委员会（辽宁省中医药管理局）（以下简称省卫生计生委）、设区的市级卫生计生行政部门负责本级质控中心的规划、组建、考核和管理；县级卫生计生行政部门负责县级医疗质量控制小组（以下简称质控小组）的组建、考核和管理。

　　第四条 辽宁省医疗质量管理控制办公室（以下简称省质控办）具体负责省级质控中心的日常管理工作，其主要职责为：

　　（一）协调、指导省级质控中心开展工作；

　　（二）对省级质控中心的工作进行评估、检查、考核；

　　（三）编制省级质控中心年度医疗质控报告汇编；

　　（四）省卫生计生委交办的有关省级质控中心的管理工作。

　　第五条 省、市两级质控中心和县级质控小组共同构成我省医疗质量管理与控制（以下简称医疗质控）网络体系，对全省各级各类医疗机构的医疗质量进行管理与控制。

　　第六条 省卫生计生委根据医疗机构不同专业医疗质控需要，组建不同专业的省级质控中心。原则上同一专业只组建一个省级质控中心。符合条件的医疗机构可以向省卫生计生委申请承担省级质控中心的工作。

　　第七条 承担省级质控中心工作的医疗机构（以下简称承担机构）应当符合下列条件： 

　　（一）三级甲等医院或具备相应技术和管理能力的专科医院；

　　（二）所申请专业综合实力较强，在省内具有明显优势，且该专业的学科带头人在我省有较高学术地位和威望；

　　（三）所申请专业有完善的诊疗技术规范和医疗质控标准、程序等相关规章制度；

　　（四）所申请专业有较完善的质量管理体系和良好的质量管理成效，且两年内未发生过重大医疗质量安全事件；

　　（五）具备开展医疗质控工作所需的经费，保障开展质控工作；

　　（六）具备开展医疗质控工作所需的办公场所、设备、专（兼）职工作人员； 

　　（七）拟推荐的质控中心主任，具备本办法第十三条规定的条件。

　　第八条 医疗机构申请承担省级质控中心工作，应当提交下列材料：

　　（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

　　（二）反映所申请专业综合实力和学科带头人有关情况的材料；

　　（三）所申请专业的诊疗技术规范和医疗质控标准、程序等相关规章制度的材料；

　　（四）本单位所申请专业医疗质量管理体系建设情况的材料；

　　（五）本单位开展所申请专业医疗质控工作情况的材料；

　　（六）拟推荐质控中心主任有关情况的材料；

　　（七）拟配备从事医疗质控工作的专（兼）职人员有关情况的材料；

　　（八）拟开展所申请专业医疗质控工作的前瞻性报告；

　　（九）说明拟配备开展医疗质控工作的办公场所、设备和经费保障有关情况的材料。

　　第九条 申请承担机构向省卫生计生委提交申请材料，省卫生计生委对申请材料进行审核，必要时进行现场核查，综合审核及核查结果择优遴选医疗机构和人员，确定为拟承担机构和拟任省级质控中心主任，并将有关信息进行公示。公示期为5个工作日。

　　省卫生计生委对公示无异议或有异议但情况不属实的医疗机构和人员，作出赋予承担所申请专业省级质控中心工作的职责和任命为省级质控中心主任的决定。

　　第十条 承担机构每4年重新遴选1次。

　　第十一条 省级质控中心接受国家质控中心的业务指导和省质控办的日常管理，开展相关专业的医疗质控工作。其主要职责为： 

　　（一）拟定相关专业的质控指标、标准、程序和质量管理要求；

　　（二）拟定及实施专业医疗质控计划，开展医疗质控督查，反馈督查结果；

　　（三）对医疗机构进行医疗质控指导，督促医疗机构落实质控督查整改建议，追踪复查整改落实情况，对发现的疑似违法违规行为应及时上报省质控办；

　　（四）指导市级质控中心和县级质控小组开展工作；

　　（五）推进相关专业信息化建设，建立相关专业的医疗质控信息资料数据库；

　　（六）收集、分析医疗质量数据，定期上报医疗质控信息；

　　（七）开展我省相关专业人员的质控培训；

　　（八）协助卫生计生行政部门，对相关专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备应用及咨询服务等工作进行调研和论证。

　　第十二条 省级质控中心设主任1名，执行主任1名，副主任3～4名，委员若干名，秘书1名。主任由承担机构推荐，每届任期4年，连任不得超过两届；执行主任、副主任由主任推荐，承担机构任命；秘书由主任或执行主任指定我省具有较高学术威望的相关学科专家担任。

　　承担机构应当将执行主任、副主任、秘书的相关情况，自任命或指定之日起30日内报省卫生计生委备案。

　　第十三条 省级质控中心主任应当具备以下条件：

　　（一）省内本专业的学科带头人，具有良好的职业道德、较高的学术地位、较强的管理能力和组织协调能力，在同行中享有较高威望;

　　（二）推荐时年龄不超过65周岁，身体健康，两年内未受到卫生计生行政部门行政处罚；

　　（三）热心医疗质控管理工作，能熟练掌握医疗质控管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、规章、技术规范。

　　第十四条 省级质控中心应当按照省卫生计生委的要求开展医疗质控工作，并实行主任负责制。

　　省级质控中心主任应当履行51号文件第十六条规定的职责。

　　第十五条 各级质控中心或质控小组每年至少对医疗机构进行一次医疗质量控制考核，并出具医疗质控报告，同时报送同级卫生计生行政部门。

　　质控报告由质控中心或质控小组保存，保存期限为10年。

　　第十六条 省级质控中心应当于每年二月底前，向省质控办报送上一年度工作总结和当年工作计划，经省质控办汇总初审后，统一报送省卫生计生委进行终审。

　　第十七条 省卫生计生委对省级质控中心及其成员实行动态管理。

　　受省卫生计生委委托，省质控办负责制定检查和考核办法，每年对省级质控中心的工作进行检查和考核。对检查中发现的问题，省级质控中心应当限期整改。对拒不整改或连续两年考核不达标的，省卫生计生委将不再赋予承担该省级质控中心工作的医疗机构省级质控中心的工作职责，该中心相关人员的职务自行免除。

　　省卫生计生委认为省级质控中心主任需要调整的，承担机构应当重新推荐；承担机构认为省级质控中心主任需要调整的，可以向省卫生计生委提出调整建议，并推荐新的人选。省卫生计生委重新任命省级质控中心主任，按照本办法第九条、第十条规定的程序执行。

　　第十八条 省级质控中心可以建立专家库。专家库的人员名单及有关情况，应当于专家库建立之日起30日内报省质控办备案。专家库人员调整时，应当于调整之日起30日内报省质控办备案。

　　第十九条 省卫生计生委对不符合本办法规定承担省级质控中心工作职责的单位及该中心主任,依照本办法逐步进行调整。

　　第二十条 设区的市级和县级卫生计生行政部门可以根据本办法，制定本级医疗质控组织管理办法。

　　第二十一条 本办法自2017年6月1日起施行。